استمارة تقديم الطلب استمارة بحث حالةحدد نوع الاستمارة-اختر-طلب جديدتحديث طلب سابقاضغط علامة "+" لإضافة بيانات جديد البيانات الشخصية اسم مقدم الطلب بيانات مقدم الطلب الجنس عام الميلاد رقم الهوية المدينة الحي رقم التواصل -اختر-ذكرأنثى الحالة الاجتماعية لمقدم الطلب-اختر-أعزبمتزوجمطلقأرمل بيانات الزوج / الزوجة الاسم الزوج/ الزوجة عام الميلاد المدينة الحالة رقم التواصل/ الزوج -اختر-على قيد الحياةفي ذمة الله بيانات أفراد الأسرة أفراد الأسرة الاسم صلة القرابة عام الميلاد الحالة الدخل الشهري مشارك في الدخل -اختر-ابنابنهالأمالأبالجدالجدةزوجزوجة - اختر-طالب - مستوى ابتدائيطالب - مستوى متوسططالب - ثانوية عامةطالب - جامعيموظف - قطاع حكوميموظف - قطاع خاصعمل حريبحث عن عملمتقاعدربة منزلطفل صغيركبير سن / عاجزمتوفى - اختر-نعملا هل يوجد أحد من أفراد الأسرة مريض؟-اختر-نعملا البيانات الصحية لأفراد الأسرة اسم المريض نوع المرض تاريخ بداية المرض وصف الحالة الصحية الحالة الصحية الحالة الصحية-اختر-مقدم الطلب سليم ولا يشكو شيءمريض بيانات الحالة الصحية لمقدم الطلب نوع المرض تاريخ بداية المرض وصف الحالة هل تحتاج إلى أجهزة طبية أو أدوية؟ -اختر-لا احتاجتوفير أجهزة طبيةتوفير أدوية وعلاجاتتوفير أجهزة طبية وأدوية بيان العلاجات الطبية اسم العلاج تكلفة العلاج الحاجة دورة الصرف إضافة تفاصيل أخرى -اختر-علاج لمرض مزمنمؤقت لحين الشفاء من المرض -اختر-شهريعند الحاجة بيان الأجهزة طبية نوع الجهاز الحاجة تكلفة الجهاز إضافة تفاصيل أخرى لعلاج مرض مزمنلحين الشفاء من المرض بيانات العمل حالة العمل -اختر-على رأس العملأبحث عن عملمتقاعدلا أستطيع العمل لظروف خاصةربة منزلشرح الظروف التي تمنعني من العمل بيانات العمل نوع القطاع جهة العمل المسمى الوظيفي الدخل الشهري -اختر-وظيفة حكوميةقطاع خاصالقطاع الثالثعمل حر هل لديك مصدر دخل آخر؟-اختر-لايوجدنعم بيانات الدخل الاخرى نوع الدخل الإجمالي الشهري -اختر-راتب من الصندوقعوائد استثمارضمانتأميناتتقاعدحساب مواطنعوائد من التجارة ممتلكات أخرى ممتلكات أخرى النوع القيمة/الدخل التفاصيل -اختر-عقارأرضمزرعةأسهمنشاط تجاريأخرىلايوجد المواصلات هل لديك مواصلات خاصة؟-اختر-نعملا، ولا أحتاجلا، واحتاج توفير مواصلات معلومات المركبة نوع المركبة اسم المالك سنة الصنع هل تحتاج للصيانة؟، التكلفة احتياجات الصيانة معلومات السكن معلومات السكن نوع السكن الحالة نوع العقد قيمة العقد هل يساهم الصندوق بالسداد؟ -اختر-فلة دور واحدفلة دوريندوبلكسشقةبيت شعبيلا أملك سكن خاص وأسكن عند أهلي -اختر-ملكإيجارإسكان صندوق الأسرة -اختر-إيجار شهريإيجار ربع سنويإيجار نصف سنويإيجار سنويأقساطغير محدد - اختر -نعملا احتياجات السكن نوع الاحتياج التكلفة التقديرية تفاصيل الحاجة -اختر-ترميم داخليترميم خارجيأعمال صيانة - كهرباءأعمال صيانة - سباكةتجديد دورات مياهتجديد مطبخشراء أثاثشراء أجهزة كهربائيةحلول مياه الشرب و الخزاناتلا يوجد الالتزامات المالية الالتزامات المالية النوع الجهة إجمالي المبلغ المتبقي منه القسط الشهري (إن وجد) سببه -اختر-دينأقساطإيجارفواتيررسوم دراسيةمخالفات مروريةتكاليف قضائيةأجور عمالإلتزامات مالية أخرىلا توجد التزامات مالية هل عليك إيقاف خدمات؟-اختر-لانعمبيان سبب إيقاف الخدماتتسجيل معلومات إضافية للمساعدة على ملء الاستمارة يرجى التواصل عبر الواتساب رقم 0555172820 حفظ البياناتإرســـال
